• Prawo rodzinne
  • Wzór Niebieskiej Karty - co oznaczają formularze A, B, C i D?

Wzór Niebieskiej Karty - co oznaczają formularze A, B, C i D?

Apolonia Baran 10 września 2026
Niebieska karta wzór z miejscem na zdjęcie i dane. Długopis czeka na wypełnienie.

Spis treści

Gdy w rodzinie pojawia się przemoc, formularz „Niebieska Karta” bywa pierwszym formalnym krokiem do uruchomienia realnej pomocy. Poniżej wyjaśniam, jak wygląda aktualny wzór Niebieskiej Karty, czym różnią się formularze A, B, C i D, kto może rozpocząć procedurę oraz co dzieje się później.

Najważniejsze informacje o formularzach Niebieskiej Karty

  • Formularz A rozpoczyna procedurę i wypełnia go uprawniony przedstawiciel instytucji.
  • Formularz B zawiera pouczenia i informacje o pomocy dla osoby doznającej przemocy.
  • Formularze C i D służą odpowiednio do planowania pomocy oraz pracy z osobą stosującą przemoc.
  • Procedura nie wymaga zgody osoby doznającej przemocy ani osoby podejrzewanej o jej stosowanie.
  • Formularz A powinien trafić do zespołu interdyscyplinarnego najpóźniej w ciągu 5 dni roboczych.

Niebieska karta wzór z miejscem na zdjęcie i dane. Długopis leży obok.

Wzór Niebieskiej Karty obejmuje cztery formularze

Nie istnieje jeden dokument, który osoba prywatna samodzielnie pobiera, wypełnia i składa w urzędzie. Aktualny wzór obejmuje cztery odrębne formularze, a każdy z nich powstaje na innym etapie procedury.

Formularz Do czego służy Kto go wypełnia
Niebieska Karta - A Dokumentuje podejrzenie przemocy i rozpoczyna procedurę. Uprawniony przedstawiciel instytucji.
Niebieska Karta - B Zawiera informacje o prawach, bezpieczeństwie i dostępnej pomocy. Przekazuje ją osoba wszczynająca procedurę.
Niebieska Karta - C Służy do analizy sytuacji i opracowania indywidualnego planu pomocy. Grupa diagnostyczno-pomocowa.
Niebieska Karta - D Dokumentuje działania podejmowane wobec osoby stosującej przemoc. Grupa diagnostyczno-pomocowa.

Wzory formularzy są załącznikami do obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów. W praktyce można się z nimi spotkać w policji, ośrodku pomocy społecznej, szkole, placówce medycznej albo gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, ale nie należy przerabiać ich na własne oświadczenie.

Formularz A rozpoczyna procedurę

Procedura rusza w chwili wypełnienia formularza „Niebieska Karta - A”. Podstawą może być uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej albo zgłoszenie świadka. Nie trzeba czekać na prawomocny wyrok, obdukcję ani przyznanie się osoby stosującej przemoc.

Formularza A nie wypełnia samodzielnie osoba pokrzywdzona. Robi to przedstawiciel uprawnionego podmiotu, między innymi policjant, pracownik socjalny, nauczyciel, przedstawiciel ochrony zdrowia, członek gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych albo żołnierz Żandarmerii Wojskowej w sytuacjach objętych jego właściwością.

W dokumencie opisuje się między innymi osoby doznające przemocy, osoby podejrzewane o jej stosowanie, rodzaj zdarzeń, okoliczności interwencji i informacje o dzieciach. Opis powinien być konkretny. Lepiej zapisać „pchnął żonę na ścianę i zablokował wyjście z mieszkania” niż ogólne stwierdzenie „zachowywał się agresywnie”.

Czy potrzebna jest zgoda osoby doznającej przemocy

Nie. Interwencja w ramach procedury może zostać podjęta bez zgody osoby doznającej przemocy i bez zgody osoby podejrzewanej o jej stosowanie. Ma to znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy osoba krzywdzona boi się odwetu, jest zależna finansowo albo wycofuje się ze zgłoszenia pod wpływem presji.

Brak zgody nie oznacza jednak, że można zignorować bezpieczeństwo tej osoby. Rozmowa powinna odbywać się w warunkach zapewniających swobodę wypowiedzi, poszanowanie godności i ochronę przed kontaktem z osobą stosującą przemoc.

Co dzieje się po wypełnieniu formularza

Osoba doznająca przemocy otrzymuje formularz B. Formularz A jest przekazywany do zespołu interdyscyplinarnego niezwłocznie, nie później niż w ciągu 5 dni roboczych. Następnie dokument trafia do grupy diagnostyczno-pomocowej, która powinna otrzymać go najpóźniej w ciągu 3 dni roboczych od jego otrzymania przez zespół.

W nagłej sytuacji formularz nie zastępuje interwencji. Gdy istnieje bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia, pierwszym krokiem jest telefon pod numer 112, wezwanie policji albo pogotowia. Dokumentacja może powstać równolegle lub później, gdy stan osoby doznającej przemocy pozwoli na bezpieczny kontakt.

Formularze B, C i D pokazują dalszy przebieg sprawy

Formularz B dla osoby doznającej przemocy

Formularz B nie jest decyzją urzędową ani oceną winy. To przede wszystkim zbiór pouczeń i informacji o dostępnej pomocy, prawach osoby doznającej przemocy oraz możliwych działaniach ochronnych.

Dokument przekazuje się osobie doznającej przemocy. Jeżeli krzywdzonym jest małoletni, formularz otrzymuje rodzic, opiekun prawny lub faktyczny, a w określonych sytuacjach inna bliska, pełnoletnia osoba. Nie przekazuje się go osobie stosującej przemoc.

Formularz C i indywidualny plan pomocy

Formularz C powstaje podczas pracy grupy diagnostyczno-pomocowej. Służy analizie sytuacji rodzinnej, rozpoznaniu potrzeb i ustaleniu, jakie działania mogą poprawić bezpieczeństwo oraz codzienne funkcjonowanie osoby doznającej przemocy.

Na tej podstawie tworzy się indywidualny plan pomocy. Może on obejmować kontakt z psychologiem, prawnikiem, pracownikiem socjalnym, lekarzem, szkołą, specjalistycznym ośrodkiem wsparcia albo policją. Plan nie jest zamknięty raz na zawsze i może być zmieniany, jeśli sytuacja rodziny się zmieni.

Formularz D dotyczący osoby stosującej przemoc

Formularz D służy rozmowie i ustaleniom z osobą stosującą przemoc. Grupa diagnostyczno-pomocowa wskazuje w nim dalsze działania, informuje o prawnokarnych konsekwencjach przemocy i może motywować do udziału w programie korekcyjno-edukacyjnym albo psychologiczno-terapeutycznym.

Nie oznacza to, że udział w spotkaniu z grupą zastępuje postępowanie karne. Procedura Niebieskiej Karty i zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa to dwa różne mechanizmy, które mogą być prowadzone równolegle.

Od zgłoszenia do zakończenia procedury

Cały proces ma kilka etapów, ale jego tempo zależy od zagrożenia, dostępności specjalistów i sytuacji konkretnej rodziny. Najważniejsze terminy wyglądają następująco.

Etap Termin lub zasada Znaczenie dla rodziny
Wypełnienie formularza A W chwili uzasadnionego podejrzenia przemocy lub zgłoszenia świadka. Rozpoczęcie procedury.
Przekazanie A do zespołu Nie później niż 5 dni roboczych. Sprawa trafia do dalszej koordynacji.
Przekazanie A grupie Nie później niż 3 dni robocze od otrzymania formularza przez zespół. Rozpoczyna się analiza sytuacji.
Pierwsze posiedzenie grupy Nie później niż 5 dni roboczych od otrzymania A przez grupę. Może powstać plan pomocy.
Zakończenie procedury Po ustaniu przemocy lub uznaniu braku zasadności dalszych działań. Zakończenie musi zostać udokumentowane.

Na spotkaniach nie powinno dochodzić do kontaktu osoby doznającej przemocy z osobą stosującą przemoc. Małoletniego nie zaprasza się na posiedzenie grupy diagnostyczno-pomocowej, a jego udział w działaniach powinien uwzględniać wiek, stan emocjonalny i bezpieczeństwo.

Nieobecność osoby doznającej przemocy nie wstrzymuje automatycznie prac grupy. To ważne, gdy ktoś jest hospitalizowany, ukrywa się przed sprawcą albo nie może bezpiecznie stawić się na spotkanie.

Jak korzystać ze wzoru i nie popełnić typowych błędów

Najczęstsze nieporozumienie polega na traktowaniu Niebieskiej Karty jak prywatnego formularza skargi. Osoba doznająca przemocy może opowiedzieć o zdarzeniach policji, pracownikowi socjalnemu, lekarzowi, nauczycielowi lub innej uprawnionej osobie, ale nie musi samodzielnie odtwarzać urzędowego druku.

Nie używaj przypadkowego starego dokumentu

W internecie nadal można znaleźć starsze wersje formularzy. Mogą zawierać dawną terminologię albo nie uwzględniać obecnego podziału zadań. Najbezpieczniej korzystać z dokumentu, którym posługuje się dana instytucja, albo sprawdzić wzór w aktualnym tekście rozporządzenia udostępnianym przez ISAP.

Opisuj fakty, a nie tylko oceny

Podczas rozmowy warto podać daty, miejsca, powtarzalność zachowań, groźby, obrażenia, obecność dzieci i informacje o wcześniejszych interwencjach. Nie trzeba znać języka prawnego. Wystarczy spokojnie opisać, co się wydarzyło, czego osoba się obawia i jakie działania zwiększyłyby jej bezpieczeństwo.

Nie należy czekać na komplet dowodów. Zdjęcia, wiadomości, nagrania, dokumentacja medyczna czy dane świadków mogą być przydatne, ale brak któregoś z tych materiałów nie zamyka drogi do rozpoczęcia procedury.

Przeczytaj również: Ile wynosi renta rodzinna? Sprawdź, co możesz otrzymać miesięcznie

Chroń dokumentację i dane

Formularze zawierają wrażliwe informacje o rodzinie, zdrowiu, dzieciach i miejscu pobytu. Nie warto wysyłać ich przypadkowym osobom, publikować w mediach społecznościowych ani przechowywać w miejscu, do którego ma dostęp osoba stosująca przemoc.

Jeżeli sprawca kontroluje telefon lub pocztę elektroniczną, bezpieczniej skontaktować się z instytucją z urządzenia, do którego nie ma dostępu. W takiej sytuacji bezpieczeństwo komunikacji jest równie ważne jak sama treść zgłoszenia.

Gdy przemoc dotyczy dziecka

W sprawach dotyczących małoletniego procedura wymaga szczególnej ostrożności. Jeżeli podejrzenie przemocy dotyczy dziecka, działania prowadzi się co do zasady w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego. Wyjątek pojawia się wtedy, gdy podejrzenie dotyczy właśnie rodziców lub opiekunów.

W takiej sytuacji dziecko powinno mieć zapewnioną obecność odpowiedniej osoby dorosłej, na przykład osoby najbliższej. W razie potrzeby w działaniach może uczestniczyć psycholog. Nie należy nakłaniać dziecka do wielokrotnego opowiadania tej samej historii różnym osobom, ponieważ może to zwiększać jego stres i utrudniać uzyskanie rzetelnych informacji.

Formularz B przekazuje się osobie dorosłej uprawnionej do reprezentowania dziecka, a nie automatycznie każdemu rodzicowi. Jeżeli istnieje podejrzenie, że jeden z rodziców stosuje przemoc, instytucja powinna ocenić, komu można bezpiecznie przekazać informacje i zapewnić udział w procedurze.

W sprawach rodzinnych sama Niebieska Karta nie rozstrzyga o władzy rodzicielskiej, kontaktach ani miejscu pobytu dziecka. Może jednak dokumentować działania pomocowe i sygnalizować potrzebę dalszej ochrony, a w razie zagrożenia powinny zostać podjęte także inne działania prawne i interwencyjne.

Najważniejszy krok nie znajduje się w żadnej rubryce

Wzór Niebieskiej Karty porządkuje informacje, ale nie zastępuje rozmowy o bezpieczeństwie. Jeżeli zagrożenie trwa, trzeba jasno powiedzieć o tym osobie przyjmującej zgłoszenie i wskazać, czy w domu są dzieci, broń, groźby, uzależnienie albo wcześniejsze interwencje.

Najrozsądniej traktować formularz jako początek współpracy z instytucjami, a nie jako jednorazowe zaświadczenie. W bezpośrednim niebezpieczeństwie dzwoń pod 112, a w pozostałych sytuacjach skontaktuj się z policją, ośrodkiem pomocy społecznej, szkołą lub placówką medyczną. Pomoc można uruchomić także wtedy, gdy osoba doznająca przemocy nie jest jeszcze gotowa do samodzielnego złożenia zawiadomienia.

Artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny. Materiał został opracowany przy wsparciu nowoczesnych narzędzi analitycznych i językowych (AI). Przed podjęciem decyzji skonsultuj się z ekspertem.

FAQ - Najczęstsze pytania

Nie. Formularz A wypełnia uprawniony przedstawiciel instytucji, na przykład policjant, pracownik socjalny, nauczyciel, lekarz lub członek gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Osoba doznająca przemocy może opisać sytuację takiej osobie, ale nie musi samodzielnie odtwarzać urzędowego formularza.

Nie. Procedurę można rozpocząć na podstawie uzasadnionego podejrzenia przemocy domowej albo zgłoszenia świadka, bez zgody osoby doznającej przemocy i osoby podejrzewanej o jej stosowanie. Nie trzeba czekać na wyrok, obdukcję ani przyznanie się sprawcy.

Formularz A należy przekazać zespołowi interdyscyplinarnemu niezwłocznie, nie później niż w ciągu 5 dni roboczych. Zespół przekazuje go grupie diagnostyczno-pomocowej najpóźniej w ciągu 3 dni roboczych, a pierwsze posiedzenie grupy powinno odbyć się w ciągu kolejnych 5 dni roboczych.

Formularz C służy analizie sytuacji osoby doznającej przemocy i opracowaniu indywidualnego planu pomocy, a formularz D dokumentuje działania wobec osoby stosującej przemoc. Procedura Niebieskiej Karty nie zastępuje postępowania karnego, dlatego oba mechanizmy mogą być prowadzone równolegle.

Oceń artykuł

Ocena: 0.00 Liczba głosów: 0

Tagi

niebieska karta
przemoc domowa
interwencja
małoletni
Autor Apolonia Baran
Apolonia Baran
Nazywam się Apolonia Baran i od 6 lat zajmuję się tematyką dzieci i rodzicielstwa. Moje zainteresowanie tym obszarem zaczęło się, gdy sama zostałam mamą. Zrozumiałam, jak wiele wyzwań i radości niesie ze sobą wychowywanie dzieci, a także jak ważne jest dzielenie się wiedzą i doświadczeniami w tej dziedzinie. W swoich tekstach staram się przybliżać rodzicom złożoność różnych aspektów rodzicielstwa, od rozwoju emocjonalnego dzieci po skuteczne metody komunikacji. Dokładam wszelkich starań, aby moje artykuły były rzetelne, przystępne i aktualne. Regularnie sprawdzam źródła informacji i porównuję różne podejścia, aby móc przedstawić czytelnikom jasne i zrozumiałe rozwiązania. Chcę, aby moi odbiorcy czuli się pewnie w podejmowaniu decyzji dotyczących wychowania swoich pociech, dlatego zawsze stawiam na przejrzystość i praktyczność przekazywanych treści.

Udostępnij artykuł

Napisz komentarz